Okulistyka weterynaryjna

Certyfikat badania chorób dziedzicznych oczu psów. Mikrochirurgia. Operacje zaćmy

Przyjazna Przychodnia weterynaryjna

Weterynarz Kraków - Dębniki, Ruczaj.

Wieloletnie doświadczenie internistyczne i chirurgiczne

EKG, USG, RTG, Endoskopia

Jaskra - postępowanie chirurgiczne. Streszczenie wykładu. lek.wet. P. Stefanowicz


Jaskra - podstawowe informacje i propozycje leczenia chirurgicznego

 Wzrost ciśnienia śródgałkowego może być przyczyną utraty wzroku, a zawsze skutkuje dyskomfortem i przewlekłym bólem. Nieleczony prowadzić może do kolejnych poważnych powikłań okulistycznych, z utratą gałki ocznej włącznie. Istnieje wiele technik operacyjnego leczenia jaskry. Wszystkie mają charakter mikrochirurgiczny. Zaawansowane metody chirurgicznego leczenia jaskry wymagają specjalistycznego sprzętu i materiałów.

 

PRAWIDŁOWY PRZEPŁYW CIECZY WODNISTEJ OKA

 Prawidłowe ciśnienie śródgałkowe utrzymywane jest dzięki równowadze pomiędzy produkcją cieczy wodnistej przez ciałko rzęskowe, oraz jej odpływem. W warunkach fizjologicznych ciecz wodnista odprowadzana jest zasadniczo dwiema drogami.

W drodze konwencjonalnej ma miejsce przepływ płynu z komory tylnej przez źrenicę, do komory przedniej a następnie między więzadłami grzebieniastymi do szczeliny rzęskowej, wypełnionej przez siateczkę beleczkową. Tu płyn śródgałkowy jest filtrowany i po przeniknięciu przez śródbłonek naczyniowy dostaje się do promienistego układu naczyń zbiorczych tzw. splotu żył wodnych. Stąd płyn trafia do żył zatoki żylnej twardówki, gdzie miesza się z krwią. Ostatnim etapem odprowadzania płynu śródgałkowego są żyły nadtwardówkowe i spojówkowe lub żyły wirowate odprowadzające ciecz do krążenia ogólnego. U większości gatunków przeważająca objętość płynu śródgałkowego (ok. 50% u koni, 85% u psów i 97% u kotów) jest odprowadzana z oka w opisany, tradycyjny sposób.

Pozostała objętość cieczy wodnistej opuszcza gałkę oczną drogą naczyniówkowo – twardówkową. 

Mechanizm ten polega na odprowadzeniu cieczy przez podstawę tęczówki i przestrzeń śródmiąższową mięśnia rzęskowego do przestrzeni nadrzęskowej (między c.rzęskowym i twardówką) lub przestrzeni nadnaczyniówkowej (między naczyniówką i twardówką). Stąd płyn odprowadzany jest bezpośrednio przez pory twardówki, w które wnikają naczynia krwionośne i nerwy lub po prostu między samymi włóknami kolagenowymi twardówki. Odprowadzanie płynu tą drogą nasila się w niektórych chorobach oraz pod wpływem leków przeciwjaskrowych z grupy prostaglandyn.

 

JASKRA

 Prawie zawsze jest skutkiem zaburzeń w odpływie cieczy wodnistej. W większości przypadków jej produkcja jest zmniejszona na skutek uruchamianych mechanizmów kompensacyjnych. Prawidłowy odpływ cieczy wodnistej ulega przeważnie upośledzeniu na wysokości ciała rzęskowego, źrenicy, siateczki beleczkowatej, żył wodnych, zatoki żylnej lub żył nadtwardówkowych, przy czym często utrudnienia pojawiają się początkowo w jednym miejscu a postęp procesów uszkadzających tkanki doprowadza do upośledzenia funkcji pozostałych elementów układu odprowadzania cieczy.

 

Klasyfikacja jaskry na podstawie lokalizacji zakłóceń w odpływie płynu śródgałkowego (cieczy wodnistej). W kolejności od tyłu do przodu.

(za Slater D., Textbook of Small Animal Surgery 3rd edn.)

 

I. ciało rzęskowe – ciało szkliste – soczewka

blok na poziomie ciała rzęskowego, ciała szklistego z naciskaniem tęczówki na soczewkę

II. Źrenica

blok spowodowany zmianą ułożenia tęczówki względem soczewki

ciało szkliste w szparze źrenicznej

soczewka w szparze źrenicznej

tylny zrost tęczówki z soczewką (iris bombae)

III. Siateczka beleczkowa

jaskra pierwotna z otwartym kątem przesączania

jaskra wtórna z niedrożności 

 * błony włóknistonaczyniowe przed tęczówką

 * materiał komórkowy lub białkowy (ciało szkliste, białka osoczowe, komórki     nowotworowe, komórki zapalne, krwinki, pigment, nabłonek wrastający przez perforację w   rogówce)

jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania (zamkniecie kąta przez zrosty, lub przemieszczone struktury oka)

jaskra wtórna z zamkniętym kątem przesączania 

  * zrost przedni na znacznej o dużej rozległości, obwodowy.

  * opuchlizna ciała rzęskowego

  * nowotwór

  * przesunięcie przednie granicy soczewka-tęczówka.

IV. Niedrożność struktur za siateczką beleczkową

kanały odprowadzające ciecz wodnistą

kanały twardówkowe

niedrożność żył nadtwardówkowych

V. Wady rozwojowe układu odprowadzającego ciecz wodnistą

VI. Jaskra o złożonej etiologii (kombinacje powyższych przyczyn)

VII. Jaskra idiopatyczna (o nieustalonym tle)

 

Leczenie jaskry

 Leczenie musi poprzedzać ustalenie, czy choroba ma charakter ostry, czy przewlekły oraz – co jest szczególnie istotne - czy doszło do nieodwracalnej utraty wzroku. Ma to znaczenie przede wszystkim dlatego, że kosztowne, potencjalnie toksyczne lub agresywne w sensie postępowanie chirurgiczne ma ograniczona wartość lub jest wręcz bezcelowe w oku z końcowym stadium jaskry i nieodwracalną ślepotą. U pacjentów takich znacznie ważniejsze jest wykrycie przyczyny choroby (zwichnięcie soczewki, zamknięcie kąta przesączania, wylew krwi do komór, nowotwór).

Leczenie w takim przypadku opierać się będzie na interwencji chirurgicznej lub parachirurgicznej jak cyklodestrukcja, usunięcie chorego oka lub implantacja wewnątrzgałkowej protezy silikonowej.

Kolejnym ważnym powodem ustalenia czasu trwania i przyczyny jaskry jest ustalenie rokowań dla stanu drugiego oka, ze względu na potencjalne ryzyko jaskry obuocznej.

 

 

LECZENIE CHIRURGICZNE JASKRY WTÓRNEJ.

 

Wybór metody leczenia zależny jest od oceny przypadku i doświadczeń lekarza.

W przypadku jaskry wtórnej należy podjąć próbę usunięcia przyczyny.

 

I tak, na przykład, w przypadku bloku przepływu cieczy wodnistej do przedniej komory powodowanego przez zrosty przednie lub tylne tęczówki właściwe będzie rozważenie interwencji polegającej na oddzieleniu zrostów lub wykonaniu alternatywnej drogi pasażu cieczy wodnistej – tzw. irydektomii. Możliwe jest mikrochirurgiczne wykonanie otworu w tęczówce lub wycięcie go przy użyciu lasera chirurgicznego. Należy jednak pamiętać, że otwory w tęczówce często ulegają zarośnięciu a irydektomia w przypadku zrostów przednich z jednoczesnym blokiem kąta przesączania skuteczność zabiegu będzie znikoma lub żadna.

 

W przypadku jaskry wtórnej do wylewu krwi do komory przedniej, krokiem kolejnym po podjęciu farmakologicznego leczenia nadciśnienia śródocznego może być wykonanie dostępu chirurgicznego i usunięcie wylewu przy użyciu specjalistycznych systemów irygacyjno-aspiracyjnych, stanowiących element aparatury do mikrochirurgii oka w większości stosowanych obecnie fakoemulsyfikatorów.

 

Zwichnięcie przednie soczewki jest jednym z częstszych powodów wystąpienia jaskry wtórnej. Stanowi ono bezpośrednie wskazanie do bezzwłocznej interwencji chirurgicznej i tzw. wewnątrztorebkowego usunięcia soczewki. W takim przypadku pamiętać jednak należy o tym, że jednocześnie ze zwichnięciem soczewki w oku istnieć mogą również inne nieprawidłowości predestynujące do jaskry. Co więcej, mozliwe jest również, ze zwichnięcie soczewki nie jest przyczyną, a skutkiem nieleczonej jaskry i wzrostu ciśnienia śródgałkowego.

W tym miejscu należy wspomnieć również o tylnym zwichnięciu soczewki. Jakkolwiek usuwanie soczewki zwichniętej do ciała szklistego nie jest błędem, to jest ono kontrowersyjne. Soczewka pozostawiona w komorze ciała szklistego, przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego (miotyki, leki przeciwzapalne), najczęściej nie powoduje poważniejszych powikłań. Wyraźnym wskazaniem byłoby zmętnienie zwichniętej soczewki powodujące upośledzenie wzroku. Wewnątrzkapsularne usunięcie soczewki z ciała szklistego powinno pociągnąć za sobą jego częściowe usunięcie (witrektomię).

 

Jaskra jako powikłanie zaćmy w przebiegu fakoklastycznego zapalenia błony naczyniowej również jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. W tym przypadku koniecznym postępowaniem jest fakoemulsyfikacja zaćmy, bez której opanowanie procesu w większości przypadków nie jest możliwe.

 

 

 

 

 

ZABIEGI CHIRURGICZNE ZWIĘKSZAJĄCE ODPŁYW CIECZY WODNISTEJ

 

Trepanacja rogówkowo-twardówkowa, trabekulektomia, cyklodializa i wycięcie częściowe twardówki są technikami stosowanymi osobno lub w połączeniu w leczeniu jaskry jako techniki zwiększające odpływ cieczy wodnistej.

Metody te teoretycznie eliminują przyczynę choroby w przypadku jaskry z blokiem odpływu, a przy zapewnieniu prawidłowej produkcji cieczy wodnistej umozliwiają prawidłowe funkcjonowanie struktur gałki ocznej zależnych od płynu śródgałkowego.

Niestety otwory wykonywane przez część lub całą grubość twardówki często ulegają zwłóknieniu, co powoduje nawroty choroby.

 

Stosowanie sztucznych przetok (gonioimplantów) zawierających, lub nie, zastawki wrażliwe na ciśnienie, chroniących przed nadmiernym spadkiem IOP i zniesieniem komory przedniej oka, daje szanse na stworzenia ścieżki odpływu dla cieczy wodnistej.

W tym przypadku problem stanowi często rozwój tkanki bliznowatej, zwłóknień oraz torbielowatych przestrzeni a także zatykanie rurki gonioimplantu materiałem komórkowym. Zastosowanie Mitomycyny C lub 5-fluorouracylu może najczęściej jedynie częściowo ograniczyć proces włóknienia.

 

TECHNIKI CHIRURGICZNE OGRANICZAJĄCE WYTWARZANIE CIECZY WODNISTEJ OKA.

 

W każdym przypadku postępowanie będzie miało na celu częściowe i mniej lub bardziej kontrolowane uszkodzenie ciała rzęskowego, które jest odpowiedzialne za produkcję cieczy wodnistej. W zabiegach wykorzystuje się działanie czynników termicznych i chemicznych.

 

Cyklokrioterapia (cyklokrioablacja)– działanie niską temperaturą na twardówkę, która graniczy z ciałem rzęskowym. Wykorzystywany jest zarówno ciekły azot jak podtlenek azotu, przy czym ten pierwszy ze względu na niższą temperaturę jest skuteczniejszy. Wadą metody jest wysoki odsetek powikłań w postaci ciężkiego zapalenia błony naczyniowej oka.

 

Cyklofotokoagulacja laserowa – uszkodzenie wyrostków rzęskowych za pomocą przeztwardówkowego napromieniowania diodą lub laserem Nd:YAG.

Możliwe jest również bezpośrednie aplikowanie promieniowania pod kontrolą mikrochirurgicznej endoskopii. Niewątpliwą zaletą tej techniki jest większa kontrola nad rozległością uszkodzenia więzadła grzebieniastego i mniejsza liczba powikłań w porównaniu z cyklokrioablacją.

 

Oczywiście możliwe jest także połączenie częściowej cyklodestrukcji z założeniem gonioimplantu w oku widzącym, co ograniczyć może występowanie nagłych skoków IOP w okresie pooperacyjnym (mozliwe powikłanie po cyklodestrukcji). Możliwość zachowania większej produkcji cieczy daje większe szanse na prawidłowe odżywienie struktur oka z mniejszym ryzykiem wtórnej zaćmy.

Farmakologiczna ablacja ciała rzęskowego (farmablacja) jest techniką tanią, łatwą w wykonaniu i nie wymagającą specjalistycznego wyposażenia. Jej wadą jest brak kontroli nad stopniem uszkodzenia ciała rzęskowego a co za tym idzie nad funkcjonowaniem oka po zabiegu, a możliwym i stosunkowo częstym powikłaniem jest atrofia gałki ocznej (phthisis b.o.). Toksyczne działanie stosowanej w tym przypadku gentamycyny doprowadza dodatkowo do nieodwracalnych zmian w siatkówce i n. wzrokowym, co powoduje, że technika ta nadaje się wyłącznie do leczenia jaskry w oku pozbawionym funkcjonalności wzrokowej.

 

 

 

 

 

W wielu przypadkach to właśnie celowe, kriochirurgiczne, laserowe lub chemiczne upośledzenie produkcji cieczy wodnistej będzie metodą pierwszego wyboru. 

 

NOTA BIOGRAFICZNA - P.STEFANOWICZ

lek. wet. Paweł Stefanowicz - Właściciel i kierownik  Przychodni Weterynaryjnej RETINA. Członek Europejskiego Stowarzyszenia Okulistów Weterynaryjnych (ESVO).

Jest absolwentem Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Akademii Rolniczej we Wrocławiu  (2002r.). W dotychczasowej pracy zawodowej zdobył doświadczenie w leczeniu chorób wewnętrznych i chirurgii małych zwierząt domowych ze szczególnym uwzględnieniem chorób narządu wzroku. Od 2006r. zajmuje się wyłącznie okulistyką weterynaryjną.W 2008r. ukończył specjalistyczne szkolenie z zakresu okulistyki na Uniwersytecie Luksemburskim w Ramach kursu ESAVS. Regularnie uczestniczy w kongresach okulistycznych ESVO (Europejskiego Stowarzyszenia Okulistów Weterynaryjnych) i ECVO (Europejskiego Koledżu Okulistów Weterynaryjnych) oraz licznych szkoleniach i warsztatach z zakresu oftalmologii weterynaryjnej w Polsce i za granicą. 

W roku 2013 ukończył studia specjalizacyjne z zakresu chirurgii zwierząt domowych i uzyskał tytuł specjalisty. W 2014 r. odbył staż na oddziale okulistycznym renomowanej, referencyjnej kliniki specjalistycznej Animal Health Trust w Newmarket w Wielkiej Brytanii. Jest członkiem założycielem sekcji okulistycznej PSLWMZ oraz autorem publikacji  naukowych o tematyce okulistycznej w prasie fachowej.